Ergometría en el entrenamiento de alto rendimiento cubano / Ergometry in cuban high performance training

Introducción: El Centro de Investigaciones del Deporte Cubano, en estrecha relación con el Instituto de Medicina Deportiva, ha realizado en el Área de control cardiorrespiratorio numerosas pruebas funcionales a los deportistas de alto rendimiento. Como parte del control médico a los deportistas, se han ejecutado pruebas ergométricas cardiopulmonares en el laboratorio, con la novedad de ajustarse los protocolos a las necesidades especiales del atleta en función de su modalidad deportiva. Objetivos: Fundamentar la importancia de la ergometría cardiovascular para el entrenamiento deportivo y rediseñar protocolos de ergometría deportiva acordes a las especificidades de la modalidad atlética. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, en el periodo entre noviembre de 2019 y febrero de 2020. Muestra selectiva intencional, todos los deportistas de los equipos nacionales en cada modalidad: judo, boxeo y luchas (libre y grecorromana). Resultados: Se rediseñaron los protocolos de ergometría sobre la base de los convencionales estandarizados en medicina deportiva, para judo, boxeo y lucha. Se obtuvieron parámetros óptimos (frecuencia cardíaca, volumen máximo de oxígeno y equivalente metabólico) para cada modalidad deportiva. Conclusiones: Las pruebas ergoespirométricas constituyen una herramienta científica útil en la medicina deportiva. Rediseñar protocolos ergométricos permite una mejor valoración funcional del atleta y proporciona un adecuado soporte científico al entrenamiento individual. La ergometría cardiopulmonar es un instrumento disponible para evaluar, recuperar y mejorar las capacidades funcionales y deportivas de los atletas de alto rendimiento, especialmente en la etapa pos-COVID-19(AU)

Introduction: The Cuban Sports Research Center, in close relationship with the Institute of Sports Medicine, has carried out numerous functional tests on high-performance athletes for cardiorespiratory monitoring. As part of the medical control of athletes, cardiopulmonary ergometric tests have been carried out in the laboratory, with the novelty of adjusting the protocols to the special needs of the athlete depending on their sports modality. Objectives: To demonstrate the importance of cardiovascular exercise testing for sports training and to redesign sports exercise testing protocols according to the specificities of the athletic modality. Methods: A descriptive, longitudinal study was carried out from November 2019 to February 2020. Intentional selective sample, all the athletes of the national teams in each modality such as judo, boxing and wrestling. Results: The ergometry protocols were redesigned based on the conventional standardized in sports medicine, for judo, boxing and wrestling. Optimal parameters, as heart rate, maximum oxygen volume and metabolic equivalent, were obtained for each sports modality. Conclusions: Ergospirometric tests are a useful scientific tool in sports medicine. Redesigning ergometric protocols allows better functional assessment of the athletes and provides adequate scientific support for individual training. Cardiopulmonary ergometry is an instrument available to evaluate, recover and improve the functional and sports capacities of high-performance athletes, especially in the post-COVID-19 stage(AU)

Ergometría cardiovascular en la cultura física y el deporte / Cardiovascular ergometry in sports and physical culture

Introducción: La cultura física y el deporte tienen una gran importancia en el fortalecimiento de la salud humana y en la prevención de los procesos de enfermedad y envejecimiento. Dentro de las herramientas científico-tecnológicas utilizadas desde las ciencias aplicadas, la ergometría es uno de los instrumentos fundamentales en el campo médico deportivo. Puede ser empleada en la planificación del entrenamiento deportivo e igualmente, en el diagnóstico y la recuperación de la salud en los individuos enfermos, así como en el mantenimiento del bienestar físico en la persona sana, de cualquier grupo de edad. Objetivo: Fundamentar la importancia de la ergometría cardiovascular en apoyo a la cultura física y el deporte. Métodos: Se realizó una revisión de literatura científica y trabajos investigativos relacionados con los temas de cultura física y deporte en relación con la ergometría. Se revisaron los trabajos publicados actualmente en Medline con la interfaz PubMed. Desarrollo: La ergometría cardiovascular permite valorar indicadores fiables antes de iniciar toda práctica deportiva. Esto garantiza la implementación de planes de entrenamiento dirigidos sobre bases científicas y evidencia la elevación del rendimiento deportivo, de la calidad de vida y la salud. Conclusiones: La ergometría es una herramienta científico-tecnológica que permite avalar un inicio y mantenimiento eficaz del entrenamiento deportivo individualizado. Es necesaria para la implementación de un correcto programa de ejercicios físicos, que tiene como objetivos promover salud y mejorar los componentes de la aptitud física relacionados con la salud y la rehabilitación(AU)

Introduction: Physical culture and sports are of great importance in strengthening human health and in preventing disease and aging processes. Within the scientific-technological tools used by applied sciences, ergometry is one of the fundamental instruments in the sports medical field. It can be used in the planning of sports training and also in the diagnosis and recovery of health in sick individuals, as well as in the maintenance of physical well-being in the healthy person, of any age group. Objective: To prove the importance of cardiovascular ergometry in support of physical culture and sports. Methods: A review of scientific literature and research works related to the topics of physical culture and sports as to exercise testing was carried out. Articles currently published in Medline with the PubMed interface were reviewed. Findings: Cardiovascular ergometry allows to assess reliable indicators before starting any sports practice. This guarantees the implementation of specific training plans founded on scientific bases, which evidences the rise of sports performance, quality of life and health. Conclusions: Ergometry is a scientific-technological tool that allows to guarantee an effective start and maintenance of individualized sports training. It is necessary for the implementation of correct physical exercise programs, which aims to promote health and improve the components of physical fitness related to health and rehabilitation(AU)

Consideraciones médicas entorno a la reincorporación deportiva después de la COVID-19 / Medical considerations around sports resuming after COVID-19

RESUMEN Introducción: El 11 de marzo de 2020 se declaró por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a la enfermedad causada por el coronavirus SARS-COV-2, la COVID-19, como pandemia global. Tanto en Cuba como en el mundo los gobiernos han dictado medidas para proteger la salud de sus habitantes. La alta capacidad de transmisión del germen y su elevada morbi-mortalidad ha tenido como consecuencia profundas afectaciones en todos los ámbitos de la sociedad, y el deporte no ha escapado de esta realidad. Objetivos: Definir los niveles de riesgo de contagio según deporte; elaborar recomendaciones generales de prevención respecto a la reincorporación deportiva en la etapa post COVID-19 y establecer las medidas para la realización de las pruebas ergométricas cardiovasculares a los deportistas. Métodos: Se realizó una revisión de literatura científica y trabajos investigativos relacionados con los temas de la ergometría en el contexto deportivo y la reincorporación de los atletas en la etapa después del COVID-19. Desarrollo: Se elaboraron las medidas en cuanto a acciones a seguir para evitar, tras la reanudación de la práctica deportiva, los contagios entre deportistas y personal que le acompaña, tanto en entrenamiento como en pruebas funcionales cardiorrespiratorias. Conclusiones: La reincorporación al entrenamiento deportivo y la realización de las pruebas cardiopulmonares deben cumplir con las recomendaciones entorno a la reanudación de la actividad atlética, donde será la prioridad minimizar los contagios por virus SARS-COV-2 y reducir la incidencia de las lesiones en los deportistas sometidos a un largo período de aislamiento.

ABSTRACT Introduction: On March 11, 2020, the disease caused by SARS-COV-2 coronavirus, COVID-19, was declared a global pandemic by the World Health Organization (WHO). Both in Cuba and in the world, governments have issued measures to protect the health of its inhabitants. The high transmission capacity of the germ and its high morbidity and mortality have had profound effects on all areas of society, and sport has not escaped this reality. Objectives: Define the levels of contagion risk according to sport; to develop general prevention recommendations regarding sports reincorporation in the post-COVID-19 stage and to establish measures for performing cardiovascular ergometric tests on athletes. Methods: A review of scientific literature and research papers was carried out on exercise testing in the sports context and the returning of athletes in the post-COVID-19 stage. Findings: Measures were drawn up in terms of actions to follow for avoiding contagion between athletes and accompanying personnel, after resuming sports practice, both in training and in cardiorespiratory functional tests. Conclusions: The return to sports training and the performance of cardiopulmonary tests must comply with the recommendations regarding the resumption of athletic activity, where it will be the priority to minimize infections by SARS-COV-2 virus and to reduce the incidence of injuries in athletes subjected to a long period of distancing.

Ecoestresse físico na cardiomiopatia hipertrófica: como, quando e por quê? / Exercise stress echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy: how, when and why?

Resumo Historicamente, o papel do ecocardiograma de estresse físico no manejo da cardiomiopatia hipertrófica tem sido negligenciado na prática clínica, de acordo com a análise das diretrizes do American College of Cardiology/ American Heart Association de 2002, que recomendavam cautela no uso dessa metodologia, em portadores de cardiomiopatia hipertrófica, devido ao risco de possível ocorrência tanto de arritmia cardíaca, como de colapso hemodinâmico no esforço. Atualmente, o estresse físico na cardiomiopatia hipertrófica integra a avaliação rotineira de pacientes sintomáticos com ou sem gradiente da via de saída do ventrículo esquerdo < 50 mmHg, em repouso. Para este grupo, é um método seguro e confiável para medir o gradiente da via de saída do ventrículo esquerdo durante o esforço e sólido diferenciador de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não obstrutivos (gradiente ausente, tanto em repouso quanto no esforço) daqueles com gradientes lábeis (gradiente ausente no repouso e presente no esforço). Portanto, na avaliação da cardiomiopatia hipertrófica, o estresse físico é igualmente útil na quantificação do grau de regurgitação mitral, nas alterações da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo e na avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo, diante do esforço, sendo capaz de predizer o futuro desenvolvimento de sintomas de insuficiência cardíaca. O método é também importante na determinação das diferentes estratégias de tratamento para cada paciente, desde a miomectomia cirúrgica ou a ablação septal alcoólica, para aqueles com gradiente lábil, com sintomas limitantes e refratários ao tratamento medicamentoso versus transplante cardíaco para aqueles sem gradiente.(AU)

Is a short-stage protocol during an incremental exercise test reliable for heart rate variability threshold analysis?

Aim: Heart rate variability threshold (HRVT) is a valid method to determine parasympathetic depression during an incremental exercise test (IET). However, HRVT is usually assessed using the last 60s of each 180s stage of an IET, resulting in longer and demotivating tests. This study aimed to evaluate the agreement of HRVT analysis adopting the first and second minute of R-R interval (iRR) segment comparatively to a standard third-minute segment obtained at each 3-min stage on IET. Methods: Seventeen young male subjects (22.2 ± 3.1 years; 23.4 ± 2.3 kg/m2) underwent IET on a cycle ergometer. HRVT was considered the load corresponding to the point of stabilization of the SD1 index (HRVTV), or the first load with SD1 value < 3ms (HRVT<3), both assessed by the 1st (HRVT1V, HRVT1<3), 2nd (HRVT2V, HRVT2<3) and standard 3rd (HRVT3V, HRVT3<3) 60s iRR segment analyzed at each stage of IET. Agreement and reliability were assessed by the Bland-Altman analysis and the intraclass correlation coefficient (ICC), respectively. Results: High reliability and non-significant bias were observed considering HRVT1V vs HRVT3V (ICC = 0.92; p = 0.18) or HRVT2V vs HRVT3V (ICC = 0.94; p = 0.99). However, lower reliability was observed for HRVT1<3 vs HRVT3<3 (ICC = 0.79; p = 0.75) and for HRVT2<3 vs HRVT3<3 (ICC = 0.91; p = 0.33). Conclusion: HRVT can be similarly assessed by the 1st, 2nd or 3rd 60 seconds iRR segment, mainly when assessed by a visual method.(AU)

Tempo de Exercicio como Indicador de Controle de Qualidade em Servicos de Ergometria / Time of Exercise as Indicator of Quality Control in Ergometry Services

Fundamento: A busca pela qualidade exige ferramentas de avaliação nas diversas subdivisões de um complexo de saúde. Na medicina diagnóstica eles são escassos e em ergometria não foram encontradas sugestões de indicadores. Objetivo: Estabelecer indicador para controle de qualidade em ergometria baseado nas III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico; verificar o percentual dos testes que apresentaram o indicador dentro da conformidade em dois serviços de uma mesma instituição, antes e após a publicação do documento. Métodos: Foi realizada análise crítica das diretrizes em busca de indicador que apresentasse: exatidão, confiabilidade, simplicidade, validade, sensibilidade e capacidade de medir quantitativamente as variações no comportamento dos critérios de qualidade e que fosse aplicável a todos os testes. O indicador foi aplicado nos testes de 2010, anterior à publicação e 2011, depois que ele foi adotado, por dois serviços de uma mesma instituição. Resultados: O indicador que preencheu os critérios foi o de percentual de exames ergométricos com duração do exercício entre 8 e 12 minutos. Nos anos 2010 e 2011, respectivamente, os percentuais de testes ergométricos dentro da conformidade foram 85,5% e 86,1% (p = 0,068) no Hospital Geral, e 81,5% e 85,7% (p < 0,001) no Serviço de Avaliação Periódica de Saúde. Conclusão: O tempo do exercício entre 8 e 12 minutos pode ser utilizado como critério de qualidade em ergometria e nos serviços onde ele foi aplicado, pelo menos 80% dos testes ergométricos estiveram conformes. .

Background: The search for quality requires assessment tools in the various subdivisions of a health complex. In diagnostic medicine, they are scarce and in ergometry suggestions of indicators were not found. Objective: To establish indicator for quality control on ergometry based on III Guidelines of the Brazilian Cardiology Society About Ergometric Test; to verify the percentage of tests that have presented the indicator within the compliance in two services of the same institution before and after the publication of the document. Methods: A critical analysis of the guidelines in the search for indicator that would present: accuracy, reliability, simplicity, validity, sensitivity and ability to quantitatively measure the variations in the behavior of quality criteria and that would be applicable to all tests. The indicator was applied in tests of 2010 and 2011 prior to the publication, and after it was adopted by two services of the same institution. Results: The indicator that has met the criteria was the percentage of ergometric tests with exercise duration between 8 and 12 minutes. In the years 2010 and 2011, respectively, the percentage of ergometric tests within compliance were 85.5% and 86.1% (p = 0.068) at the General Hospital, and 81.5% and 85.7% (p <0.001) the Service of Periodic Health Assessment. Conclusion: The exercise time between 8 and 12 minutes can be used as a quality criterion in ergometric and services where it was applied, at least 80% of the ergometric tests were compliant. .

Cuándo debe finalizar una ergometría / When to end a ergometry?

Se realiza una revisión poniendo foco en la fase de recuperación de la prueba ergométrica graduada, utilizando un caso clínico como punto de partida. Comenzamos con una síntesis de los fenómenos fisiológicos que operan durante esta etapa y se analizan las complicaciones, principalmente arritmias, definiendo su valor diagnóstico y pronóstico. Se concluye con una recomendación sobre cuándo es pertinente la finalización de la prueba.

Avaliação longitudinal da função cardíaca em modelo experimental de diabetes tipo 2 induzido por dieta hipergordurosa em camundongo / Longitudinal evaluation of cardiac function in experimental type 2 diabetes-induced fat diets in mice

O diabetes tipo 2 é a forma prevalente do diabetes mellitus (DM), acometendo cerca de 90% dos pacientes. Ela resulta da combinação de resistência à insulina e deficiência relativa na sua produção. O ônus sócio-econômico do DM está associado às suas complicações, principalmente às doenças cardiovasculares. Estas podem resultar tanto da doença arterial coronariana, decorrente do aumento da aterogênese associado a fatores de risco como hipertensão, obesidade e dislipidemia, quanto de uma cardiomiopatia diabética, com disfunção ventricular independente da aterosclerose e hipertensão. A maioria dos modelos experimentais usados para estudar o diabetes e as suas complicações é induzida por mutação monogênica ou droga, sendo pouco representativos da condição em humanos. Nesse trabalho foi utilizado um modelo que alia uma predisposição genética a fatores ambientais. Camundongos C57Bl/6 machos alimentados com dieta hipergordurosa (highfat) desenvolveram obesidade e DM2, com alterações metabólicas como hiperglicemia, intolerância à glicose, dislipidemia e hipoadiponectinemia. Para investigar as alterações funcionais cardíacas nesse modelo, foram realizados exames seriados de eletrocardiograma, ecocardiograma e ergometria. Camundongos sumbetidos à dieta hipergordurosa desenvolveram hipertrofia do ventrículo esquerdo, com espessamento das paredes septal e posterior e consequente aumento de massa ventricular e cardíaca. Cardiomiócitos hipertrofiados foram também observados neste grupo. Além da hipertrofia, foi constatada uma disfunção diastólica, com redução do volume diastólico final e aumento do tempo de enchimento rápido do ventrículo. A função sistólica foi preservada nesses animais. Tais alterações morfológicas e funcionais refletiram na redução da capacidade de exercícios nos animais.

Improvement of gas exchange measurements in ergospirometry with the use of optimal filters for O2 and CO2 transducers

O aperfeiçoamento da acurácia em dedições de trocas gasosas respiração-a-respiração em seres humanos requer um método adequado de compensação da estreita banda de passagem dos transdutores de gás utilizados. Apesar de um projeto de filtros ótimos para estes transdutores requerer técnicas como filtragem de Wiener ou aproximações recursivas por mínimos quadrados, estas técnicas ainda não têm sido aplicadas em trnsdutores para ergoespirometria. Neste trabalho é proposto um método para projetos de filtros digitais para tais transdutores com aplicação em ergoespirometria. Os filtros obtidos foram aplicados em sinais adquiridos com transdutores de dióxido de carbono, transdutores de oxigênio eletroquímicos e um transdutor de oxigênio paramagnético. Duas técnicas foram avaliadas com sucesso: um algoritmo adaptativo NLMS modificado e um filtro FFT-Wiener modificado. Os filtros ótimos foram projetados utilizando o critério de mínimo erro quadrático médio. A densidade espectral de potência média dos sinais de concentrações de oxigênio e dióxido de carbono foi considerada no cálculo dos filtros ótimos. O desempenho dos filtros foi avaliado com um mecanismo simulador de respiração com as trocas gasosas controladas. As medidas de trocas gasosas obtidas com e sem os filtros ótimos foram comparadas com os valores preditos pelo simulador. Os resultados mostraram que os filtros ótimos podem reduzir em até 8 vezes a subestimação média nas medições das trocas gasosas. A tendência de aumento do erro de medição com o aumento da freqüência respiratória também foi reduzida em até 65 por cento.

Testes preditores de risco cirúrgico: qual o melhor? / Surgical risk predictor tests: which one is the best?

Introdução: O consumo máximo de oxigênio ao exercício (VO2máx) constitui o padrão-ouro para predizer o risco cirúrgico, mas raros são os serviços que possuem um ergoespirômetro para exames de rotina. A espirometria é um exame acessível e muito utilizado no pré-operatório, contudo limita-se a mostrar alterações ventilatórias do indivíduo em repouso. Testes mais simples, como subir escada ou caminhar no plano, também podem predizer o risco cirúrgico, porém são pouco usados, apesar de avaliarem a capacidade física do indivíduo. Como os dois últimos testes são mais baratos e podem ser realizados em quaisquer hospitais, testamos sua acurácia e a do teste espirométrico para determinar qual o melhor, tendo como padrão-ouro o VO2máx. Objetivos: Determinar dentre os quatro testes (tempo de escada, potência de escada, teste de caminhada e VEF1) o de melhor acurácia, utilizando o VO2máx como padrão-ouro. Método: A espirometria (VEF1) foi realizada em espirômetro Méd-Graphics Pulmonary Function System1070 de acordo com as normas da ATS. O teste de caminhada de 6 minutos (TC6) foi realizado em passo rápido, com incentivo, em corredor plano de 120m de extensão, à sombra, medindo-se a distância (d) percorrida em 6 minutos. O teste de escada (TE) foi realizado com incentivo, em escada à sombra, composta de 72 degraus, com 6 lances e 12 degraus por lance, cada degrau medindo 16,9 cm, num total de 12,16 m de altura; o tempo (t) foi cronometrado, e a potência (P) calculada mediante a fórmula: P=m.g.h./t. A ergoespirometria (VO2máx) foi realizada em ergoespirômetro Quinton 4500 utilizando o protocolo de Balke. Foi calculada a correlação linear de Pearson (r) entre variáveis e seus respectivos valores de p, além da sensibilidade, especificidade e acurácia dos quatro testes, valendo-se do VO2máx como padrão-ouro. A estatística Kappa (K) foi utilizada para estudo da concordância pobre; de 0,21 a 0,4, regular; de 0,41 a 0,6, moderada; de 0,61 a 0,8 boa e de 0,81 a 1,0, muito boa...

Diferencias gammagráficas de los infartos miocárdicos Q y no-Q estimada por SPECT / Gammagraphic differences of miocardial infarcts Q and no-Q considered by SPECT

El SPECT de Perfusión Miocárdica con estudio de viabilidad permite con un solo procedimiento determinar área infartada e isquémica residualObjetivo: Conocer las diferencias entre los IM-Q y noQ en cuanto al área infartada e isquémica residual.Material y métodos: 166 pacientes que presentaban IM, se dividieron según la presencia (n =77) o no de onda Q característica de IM en el ECG, se realizo SPECT utilizando 201TL (n =83) o 99mTc-MIBI.Resultados: Los IM Q tienen mayor área infartada (14.7 por ciento / 6.8 por ciento, p=0.000) e isquémica residual (8.7 por ciento / 6.0 por ciento, p=0.002). Discusión: Es notable que la cuantificación fue realizada en la imagen polar y ser un estudio totalmente cuantificado con imágenes de estrés y viabilidad.Conclusiones: Los IM Q tienen mayor área infartada e isquémica residual, no obstante ambos tipos de IM deben ser siempre estudiados en busca de estas cuantificaciones, los cuales pueden ayudar a determinar la conducta medica a seguir.

An ergonomic study of chronic musculoskeletal pain in schoolchildren.

OBJECTIVE: Schoolchildren developing chronic musculoskeletal pain from carrying heavy backpacks (hereafter referred to as "pain") is a worldwide issue. The present study of two cohorts, consisting of 248 Indian and 103 American schoolchildren aged 9.0 to 20.6 years, using a semi-objective pain criteria, sought to answer the questions: Can pain be correlated with Body Mass Index (BMI), Weight Carried, Strength, Mood or Body Fat? What are the similarities and differences between the Indian and American schoolchildren in the above context? METHODS: After obtaining parental consent, the schoolchildren completed a questionnaire. Then, they were weighed with and without carry-on items and their height as recorded. Isometric arm and shoulder strengths were measured using the Jackson Strength Tester. Using a Skinfold Caliper, skinfold thicknesses at the right triceps and calf was measured. Using the Borg Pain Scale the students assessed the pain experienced from their own backpacks, rated the acute pain experienced while carrying a standard 10 kg. or 7 kg. backpack. RESULT: Half the schoolchildren reported pain located primarily in the shoulders and back (where most students carry their backpacks). Pain did not correlate with study variables (p > 0.05), and the student moods were mostly happy or neutral. Americans are five times as stressed or sad than the Indians, and the average weight carried decreased as the grade increased. The mean of the age, height, arm and shoulder strengths, and BMI for the 5th to 8th grade schoolchildren (younger groups) and the 9th to 12th grade schoolchildren (older groups), in India, was lower than their American counterparts (p < 0.05). In contrast, the weight carried to school by the Indian children was higher (p < 0.05). The mean pain level perceived by both the younger and older groups in both countries, was not statistically different (p > 0.05). CONCLUSION: Musculoskeletal pain in schoolchildren due to carrying heavy backpacks is a significant problem. There are some similarities, but a number of differences between the Indian and American schoolchildren. Implementing the Pain Prevention Screening is expected to minimize pain, if not lead to a pain-free child.

Eletrocardiograma de alta resolução (promediado) no domínio do tempo em portadores de cardiomiopatia hipertrófica: correlação com aletrocardiografia dinâmica (Holter) de 24 horas e o teste ergométrico / Signal-averaged (higth-resolution) electrocardiogram in the time domain in hypertrophic cardiomyopathy

Os objetivos da presente investigação foram pesquisar: 1. a presença de potenciais tardios no domínio do tempo do eletrcardiograma de alta resolução e seu significado clínico; 2. a correlação entre os achados do eletrocardiograma de alta resolução e a ocorrência de taquicardia ventricular ao Holter, bem como de síncope e/ou morte súbita; 3. a presença de taquicardia ventricular ao Holter de 24 horas e o seu significado clínico; e 4. o papel do teste de esforço na avaliação dos portadores da doença...